DOLORE DI SPALLA
Il dolore di spalla, a carico dell’apparato muscolo-scheletrico, è molto frequente.
In ambito ortopedico e fisiatrico, dopo la lombalgia, rappresenta una delle cause che inducono il
paziente a richiedere cure mediche. Il dolore colpisce numerose categorie di pazienti, dallo sportivo
al sedentario, dalla casalinga all’operaio. La sua elevata frequenza e l’impossibilità di collocarlo in
una specifica categoria professionale devono farci riflettere.
La frequenzaa di incidenza va ricercata nell’anatomia dell’articolazione. L’ampia mobilità,
caratteristica peculiare di questo complesso articolare, mal si associa alla stabilità necessaria per
ridurre i rischi di possibili conflitti tra le diverse strutture anatomiche presenti.
Possiamo avere due tipi di instabilità:
Strutturale il 20% e Funzionale l’80%, questo significa che da un punto di vista funzionale e
posizionale, un alterato rapporto articolare delle superfici articolari determina un impingement
(conflitto) che nel tempo puo’ portare a lesione della cuffia dei rotatori.
LA VALUTAZIONE
Le caratteristiche del dolore e l’analisi di movimenti e posizioni che lo accentuano o lo attenuano
può indirizzare molto la valutazione del paziente già durante l’esame obiettivo.
Per un corretto inquadramento clinico è importante conoscere le caratteristiche del dolore di spalla
riferite dai pazienti in anamnesi. Nessuno, meglio di chi presenta il dolore, può riferirci quali siano i
sintomi prodotti da una specifica patologia.
Un’importante considerazione è rappresentata dal fatto che nelle patologie del sistema muscoloscheletrico
vi sono sempre delle posizioni delle superfici articolari o dei movimenti che accentuano
il sintomo e altre che lo attenuano. Conoscerle significa essere in grado di raggiungere un buon
livello di accuratezza diagnostica attraverso anamnesi ed esame obiettivo, prima di ricercare
eventuale conferma attraverso gli esami strumentali.
Ci sono test funzionali come il Two finger test e il Load and shift ch e servono per valutare
rispettivamente la posizione delle superfici articolari e la stabilita’.
Il dolore si presenta sia durante i movimenti attivi, sia durante il mantenimento di posizioni passive
che favoriscono la compressione o l’allungamento del tendine interessato. L’intensità del dolore può
essere minima o elevata, in relazione alla gravità della patologia tendinea: infiammazione, lesione
parziale o totale.
Nei movimenti attivi il dolore si manifesta con la comparsa del sintomo in uno specifico Rom, che
solitamente si aggira tra i 60° e i 120° di abduzione (arco doloroso). Il movimento, specialmente se
eseguito in intrarotazione, favorisce un contatto anatomico dinamico tra la componente tendinea
della cuffia dei rotatori e la volta coraco-acromiale. Gesti apparentemente semplici, come sfilarsi
una maglietta, infilarsi un cappotto o mettere le braccia conserte, risultano dolorosi.
Il dolore può essere la causa della carenza di forza che il paziente lamenta.
Nel caso di una infiammazione, conclusa la fase algica, la forza viene recuperata gradualmente, favorita dalla
ripresa dei gesti quotidiani o dall’esecuzione di esercizi specifici. In presenza di una lesione
tendinea, invece, alla riduzione del dolore non si associa il completo recupero della forza, in un
rapporto direttamente proporzionale all’estensione della lesione.
CORRELAZIONE DOLORE-TENDINE
Il movimento deficitario è correlato al tendine interessato.
Dolore, minor forza o impossibilità di compiere il movimento di abduzione giustificano un
coinvolgimento del muscolo sovraspinato, zona elettiva e frequente sede iniziale del problema; la
limitazione in extrarotazione, data anche dal motivo che la testa dell’omero non scivoli in
posteriore, implica l’estensione della lesione con coinvolgimento del sottospinato, mentre le
problematiche che si presentano in intrarotazione pongono l’attenzione sul sottoscapolare.
Durante il riposo il paziente manifesta dolore se si appoggia sul lato della spalla interessata:
l’appoggio sulla spalla provoca una pressione diretta sulla cuffia. Il paziente lamenta dolore nel
momento in cui, girandosi nel letto, appoggia il gomito sul materasso e vi porta sopra il suo peso.
Anche il decubito laterale sulla spalla sana è doloroso. In questa posizione il braccio patologico
tende a scivolare verso il basso, favorendo la trazione del tendine.
Le posizioni antalgiche, riferite dai pazienti con patologia di cuffia, sono tutte accomunate dalla
ricerca della minore compressione diretta (minor conflitto) e dall’assenza dello stiramento tendineo.
Le posizioni meno dolorose e più ricercate dai pazienti sono sostanzialmente tre.
1.Il decubito supino, col braccio sollevato e mantenuto in appoggio sulla fronte o sopra il capo, sul
cuscino. Questa posizione mette in accorciamento il tendine, favorendo una scomparsa del sintomo
2.Il decubito prono, con il braccio a pendolo fuori dal materasso. Il peso del braccio crea un aumento
dello spazio subacromiale, con conseguente minore compressione delle strutture anatomiche
subacromiali
3.Infine il decubito laterale sulla spalla sana, con cuscino posizionato tra il fianco e il braccio
interessato al dolore. Il cuscino porta il braccio in leggera abduzione e ne impedisce lo scivolamento
verso il basso; il tendine, non più sottoposto a trazione, manifesta minor dolore.
Quando il dolore è molto elevato è impossibile trovare una posizione confortevole per un
lungo lasso di tempo. La posizione in decubito, infatti, favorisce un maggior afflusso di sangue alla
spalla, con conseguente stiramento dei tessuti o aumento del loro volume, mentre in posizione
semiseduta o eretta il sangue defluisce dalla spalla, con attenuazione del dolore. A volte quindi il
paziente è costretto a dormire in posizione semiseduta, posizionando più cuscini dietro il tratto
cervico-dorsale, o dormendo sulla poltrona o sul divano, o ad alzarsi dal letto. Inoltre, la posizione
semiseduta o quella eretta favoriscono un aumento dello spazio sub-acromiale per effetto della
trazione verso il basso data dal peso del braccio.
Il minor afflusso di sangue può essere ottenuto anche con l’applicazione di crioterapia locale.
Alcuni pazienti applicano il ghiaccio sulla spalla per dieci minuti prima di andare a letto e ripetono
l’operazione quando la ricomparsa del dolore li risveglia. La vasocostrizione locale, prodotta dal
freddo, aumenta l’autonomia del paziente nel mantenere la posizione in decubito.
